Patienetenverfügung

Ihre fertige Patientenverfügung wird als PDF erstellt. Danach können Sie sie herunterladen oder sofort drucken.

1. Bevor wir beginnen

Eine Patientenverfügung ist für den Fall gedacht, dass Sie später selbst nicht mehr in eine medizinische Behandlung einwilligen oder sie ablehnen können.

Ich bin volljährig und treffe meine Entscheidungen selbst. Ich weiß, dass ich die fertige Patientenverfügung prüfen und unterschreiben muss. Ich weiß, dass dieses Online-Tool keine persönliche medizinische oder rechtliche Beratung ersetzt.

Eine Patientenverfügung kann später jederzeit formlos widerrufen werden.

2. Ihre persönlichen Daten

Anrede Titel Geburtsname

Vorname(n) * Nachname * Geburtsort * Geburtsdatum *

Adresse

Straße * Hausnummer * Adresszusatz Postleitzahl * Ort * Land

E-Mail-Adresse optional

3. In welchen Situationen soll Ihre Patientenverfügung gelten?

Wählen Sie nur Situationen aus, für die Sie bewusst eine Festlegung treffen möchten.

Unmittelbarer SterbeprozessDer Sterbeprozess hat nach ärztlicher Einschätzung begonnen. Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden KrankheitAuch wenn der genaue Todeszeitpunkt noch nicht unmittelbar bevorsteht. Schwere, dauerhafte HirnschädigungMit dauerhaftem Verlust der Fähigkeit zu bewusster Wahrnehmung, Entscheidung oder verständlicher Kommunikation. Weit fortgeschrittene DemenzMit dauerhaftem Verlust der Fähigkeit, Situationen zu verstehen und eigene Entscheidungen verständlich mitzuteilen. Andere SituationSie können eine eigene, möglichst konkrete Situation ergänzen. Eigene Situation

4. Lebensverlängernde Maßnahmen und Linderung von Beschwerden

Die folgenden Entscheidungen gelten für alle Situationen, die Sie im vorherigen Schritt ausgewählt haben.

Lebensverlängernde Maßnahmen Ich wünsche medizinisch angezeigte lebensverlängernde Maßnahmen. Ich lehne Maßnahmen ab, deren Ziel überwiegend die Verlängerung des Sterbe- oder Krankheitsverlaufs ist. Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden wünsche ich weiterhin. Ich möchte hierzu keine Festlegung treffen.

Schmerz- und Symptombehandlung Ich wünsche eine umfassende Linderung von Schmerzen, Atemnot, Angst, Unruhe und anderen belastenden Beschwerden. Eine unbeabsichtigte Verkürzung des Lebens als mögliche Nebenfolge einer fachgerechten Behandlung nehme ich in Kauf. Ich wünsche eine medizinisch übliche Schmerz- und Symptombehandlung, ohne zusätzliche Festlegung. Ich möchte hierzu keine Festlegung treffen.

5. Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

Künstliche Ernährung, zum Beispiel über eine Sonde Ich wünsche künstliche Ernährung, wenn sie medizinisch angezeigt ist. Ich wünsche sie nur vorübergehend, wenn eine realistische Aussicht auf Besserung besteht. Ich lehne künstliche Ernährung in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

Künstliche Flüssigkeitszufuhr Ich wünsche künstliche Flüssigkeitszufuhr, wenn sie medizinisch angezeigt ist. Nur soweit sie der Linderung belastender Beschwerden dient. Ich lehne künstliche Flüssigkeitszufuhr in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

6. Wiederbelebung, Beatmung und Dialyse

Wiederbelebung bei Herz-Kreislauf-Stillstand Ich wünsche Wiederbelebungsmaßnahmen. Ich lehne Wiederbelebungsmaßnahmen in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

Künstliche Beatmung Ich wünsche künstliche Beatmung, wenn sie medizinisch angezeigt ist. Nur vorübergehend, wenn eine realistische Aussicht auf Besserung besteht. Ich lehne künstliche Beatmung in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

Dialyse Ich wünsche Dialyse, wenn sie medizinisch angezeigt ist. Ich lehne Dialyse in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

7. Antibiotika und Blutprodukte

Antibiotika Ich wünsche Antibiotika, wenn sie medizinisch angezeigt sind. Nur soweit sie der Linderung belastender Beschwerden dienen. Ich lehne Antibiotika in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

Blut und Blutbestandteile Ich wünsche Bluttransfusionen, wenn sie medizinisch angezeigt sind. Ich lehne Bluttransfusionen in den ausgewählten Situationen ab. Keine Festlegung.

8. Ort, Begleitung und persönliche Wünsche

Wo möchten Sie nach Möglichkeit versorgt werden? Wer soll nach Möglichkeit bei Ihnen sein? optional

Hinweis: Diese Begleitperson wird in Ihre Patientenverfügung übernommen. Das offizielle ZVR-Formular P besitzt dafür kein eigenes Feld.

Religiöse, seelsorgerische oder andere persönliche Wünsche optional

Organspende

Haben Sie eine Organspendeerklärung? Falls für eine mögliche Organspende vorübergehend medizinische Maßnahmen nötig wären, die sonst Ihren Festlegungen widersprechen:

9. Vertrauensperson, Arzt und persönliche Wertvorstellungen

Diese Angaben sind optional, können aber helfen, Ihren Willen später besser zu verstehen.

Vertrauensperson – Name Verhältnis zu Ihnen Telefon E-Mail Hausarzt / behandelnder Arzt Telefon Arzt

Was ist Ihnen im Leben und bei medizinischen Entscheidungen besonders wichtig? optional Weitere individuelle Festlegungen optional

10. Optional: Eintragung im Zentralen Vorsorgeregister vorbereiten

Das Formular P des Zentralen Vorsorgeregisters ist nicht die Patientenverfügung. Es registriert nur, dass eine Patientenverfügung vorhanden ist und wo sie aufbewahrt wird.

Ja, ich möchte zusätzlich das offizielle Formular P vorbereiten.Ohne Formular P lassen Sie dieses Kästchen frei und klicken direkt auf „Weiter“.

Datum der Patientenverfügung * Wo wird die unterschriebene Patientenverfügung aufbewahrt?

Einrichtung / Firma Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort

Zahlungsweise für die ZVR-Registrierung * Lastschrift Überweisung / Rechnung

IBAN Kontoinhaber

Das SEPA-Lastschriftmandat im offiziellen Formular muss anschließend eigenhändig unterschrieben werden.

Vertrauensperson im Vorsorgeregister optional

Wichtig: Die in Schritt 9 genannte Vertrauensperson wird nur dann auf Seite 3 des Formulars P eingetragen, wenn sie in Ihrer Vorsorgeurkunde tatsächlich als Bevollmächtigter oder vorgeschlagener Betreuer benannt ist.

Ja, diese Vertrauensperson soll auf Seite 3 des Formulars P eingetragen werden.Beim Aktivieren werden Name, Telefon und E-Mail aus Schritt 9 automatisch übernommen. Die noch fehlenden Pflichtangaben ergänzen Sie darunter.

Welche Aufgabe hat die Vertrauensperson? * Bevollmächtigter

Einzelvertretungsmacht Gesamtvertretungsmacht

Vorgeschlagener Betreuer

Ist die Patientenverfügung bei dieser Vertrauensperson hinterlegt? * Ja Nein

Anrede * Titel Geburtsname

Vorname(n) * Nachname * Geburtsdatum * Land

Straße * Hausnummer * Adresszusatz Postleitzahl * Ort * Telefonnummer

E-Mail-Adresse optional

Diese Version bereitet die Registrierung einer isolierten Patientenverfügung vor. Weitere Vorsorgevollmachten oder Betreuungsverfügungen werden hier nicht automatisch ergänzt.

11. Prüfen und PDFs erstellen

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben sorgfältig. Medizinische Festlegungen sollten zu Ihren persönlichen Vorstellungen passen und möglichst konkret sein.

Ich habe meine Angaben geprüft. Ich weiß, dass die Patientenverfügung erst nach meiner Prüfung und Unterschrift verwendet werden soll.

Empfohlen – beide Dokumente in einer Datei

Gesamt-PDF herunterladen

Dieses PDF enthält wirklich beide Dokumente: zuerst Ihre Patientenverfügung und danach alle fünf Seiten des offiziellen ZVR-Formulars P.

Das Gesamt-PDF hat normalerweise mindestens 7 Seiten: 2 oder mehr Seiten Patientenverfügung + 5 Seiten Formular P.

Einzelne PDFs separat herunterladen

Nur Dokument 1

Ihre Patientenverfügung

Dieser Download enthält nur Ihre medizinischen Festlegungen.

Nur Dokument 2 – offizielles Formular

ZVR-Formular P der Bundesnotarkammer

Dieser Download enthält nur das offizielle Formular P einschließlich der beiden Hinweis-Seiten.

Wichtig: Die Patientenverfügung behalten Sie bei Ihren Unterlagen. An das Zentrale Vorsorgeregister senden Sie nur das unterschriebene Formular P – nicht Ihre Patientenverfügung.